第490章 自体肝移植手术
490自体肝移植手术 自体肝移植的手术难度很高。 在早期手术中，手术后近期死亡率高达18.2%～21.8%，尽管手术技术得以改进，但手术期死亡率仍在4%～9%，保留肝缺血再灌注综合征高达28.5%～42%。 保留肝缺血再灌注综合征包括白细胞升高、凝血功能障碍、高钠、高钾、肝功能障碍、急性肾损伤、移植物失功率高、术后使用血管加压素时间延长、机械通气时间延长、icu停留时间延长，并有致命性小肝综合征或保留肝原发性无功能发生约9%～15.3% 由于自体肝移植术后早期高死亡率，保留肝缺血再灌注综合征、保留肝原发性无功能高并发症率及小肝综合征，使得自体肝移植技术发展较慢。 20多年来该技术见诸报道的也仅数百例。 对于自体肝移植的手术难度，苏杨其实早有清晰的认知，所以，在正式的手术开始之前，他在系统空间里做了成千上百次练习。 此时，任何一个患者过来，他闭着眼睛都能把手术做下去，他对自体肝移植的理解已经不输于方敏了！ 患者术前准备就绪，取上腹“人”字形切口进腹。 游离第一肝门肝动脉（ha）、门静脉（pv）及胆道，分离第二肝门，暴露肝后ivc近心端及远心端，并根据膈肌、肾脏等侵犯程度行联合器官切除或修补周围组织。 充分游离肝脏后，于肝上、肝下ivc放置心耳钳，切断肝脏流入道及流出道，完整取出肝脏。 全肝离体后立即放入盛有–4℃冰水的修肝盆中，从pv行低温器官保存液充分灌注后，一组医生用超声刀（cusa）沿着病灶边缘1～2cm劈离病肝，保留无包虫侵犯的功能肝，并对功能肝残缺的ha、肝静脉及pv进行整形和修复。 完成修复后，称取移植肝重量及体积，进一步评估移植肝“质”和“量”。 患者无肝期间，另一组医生用人造血管临时重建肝后ivc，并行pv-ivc临时转流。 根据功能肝修整后的ha、pv及胆管情况选择合适的重建方式，术中重建顺序依次为ivc、肝静脉、pv、ha及胆道。 若离体肝切取的正常自体血管不足以重建ivc，可取患者单和（或）双侧大隐静脉，甚至人工血管或异体血管代替ivc。 患者手术后转入肝移植病房治疗，每日行肝脏移植专科彩超，以监测移植肝血管通畅程度、血流动力学等。 这一个又一个的细节，苏杨都娴熟于心。 当然，具体到眼前的这个患者，为了保证手术绝对成功，他也做了上百次练习，毫不夸张，患者会在什么时间段出什么问题，他应该怎么处理，他都了然于心。 “曹蒹，片子。”苏杨停下手中的动作，发出了一个声音 “什么位置？” “八段，第三象限，15°23。” 苏杨看了看，旋即低头继续手术。 “曹葭，摘显微镜。”过了一会儿，苏杨打破了沉默。 成了？ 站在一侧的医生们，心中都是猛地一跳。 刚才的手术，苏杨用显微镜吻合毛细血管！ 自体肝移植？ 用显微镜吻合毛细肝管？ 很多医生一听，都是头皮发麻！ 那根本就不是人干的活儿啊！ 所有操作均在毫厘之间，完全超出了寻常普外科手术的概念！ 可是苏杨竟然做成了！ 艹！ 要不要这么打击人啊！ 所有人中，只有方敏满意的点头。 总院的肝胆外科手术，终于是有人达到了他的高度了，不......已经不是达到，而是超越了！ 总院的肝胆外科后继有人了！ 方敏很满意。 “方老，搭把手！”苏杨的声音忽然响起。 “好！”方敏点头。 此时，已经在台上站了一个多小时的他，终于是有事情可做了！他开始协助苏杨做大血管、肝管的吻合。 这是手术的最后步骤。 解除门脉转流，自体肝移植结束。 血管补片修补肝下腔静脉断端，苏杨松开血管阻断钳子。 异体移植犹如在停止行驶的车上更换发动机，而自体肝移植是在行驶状态下的车辆上更换发动机，还要保证车辆的正常行驶，技术难度之大可见一斑。 唰—— 大家的目光齐齐投射到患者的肝脏上。 保留的肝脏颜色红润，水肿略微减轻。 移植的肝脏也开始有血流灌注，并且在肉眼可见的时间段里，两段肝组织只有些许的渗血。 手术成功！ 非常完美！ 耶—— 大家都忍不住在心中大喊一声！ “准备止血粉，止血纱布，冲洗。” 冲洗腹腔，留置引流条，在肝脏的创面撒上止血粉，并用可吸收止血纱布覆盖。 缝合膈肌，再次查看，见没有活动性出血，关腹。 手术完成，患者被抬上平车，捏着气囊送去了icu。 掌声终于响起。 啪啪啪啪啪！ 大家毫不吝啬地把掌声送给了苏杨。 此时，没有人能再否认，苏杨的肝胆外科手术水平已经站在了总院的最高峰，已经比肩方敏，不，比方敏都还要高超一些。 大家都很兴奋。 但苏杨并不敢大意。 自体肝移植的术后护理非常重要，很多患者都会出现严重的并发症，最后功亏一篑，所以，此时，万里长征还未完成，他还有非常关键的一部需要行走。 自体肝移植术后出现血红蛋白水平进行性下降、血压下降，引流管或腹腔穿刺抽出不凝血时应警惕腹腔出血。 在苏杨之前的试验性治疗中，就有有1次，患者于术后4天出现腹腔出血，给予输血、升压药物等处理未见好转，行急诊手术发现肋间动脉持续渗血致腹腔、胸腔大量积血，给予止血、输血等处理仍未见血液动力学稳定，最终抢救无效死亡。 因此，术中除了对肝床、肝门及右肾上腺区彻底止血外，膈肌血管仍不容小觑。 另外，他还遇到1次患者死于脑出血，因而对于术后出现意识模糊、言语错乱等神经精神症状患者，除了考虑肝功能衰竭、肝性脑病外，需排除颅内并发症。 除此以外，还有一次，患者于术后3个月出现肝静脉流出道狭窄，表现为大量腹水、持续性低钠血症等。 总而言之，患者的治疗依然任重道远，手术成功，这才是第一步。